Главная Школа инженера по охране труда Регистрация

Вход

Приветствую Вас Гость | RSSВторник, 21-Ноябрь-2017, 23:07
Реклама

Меню сайта

Категории раздела
Ваше здоровье [113]

Интересные новости:
загрузка...

Каталог статей
Главная » Статьи » Труд и здоровье » Ваше здоровье

Синдром эмоционального выгорания

Синдром эмоционального выгорания:
факторы риска и профилактика

    На Европейской конференции ВОЗ (2005 г.) отмечено, что стресс, связанный с работой, является важной проблемой примерно для одной трети трудящихся стран Европейского союза. Стоимость решения проблем, связанных с психическим здоровьем вследствие воздействия профессиональных стрессов, составляет в среднем 3 - 4% валового национального дохода.
    Состояние эмоционального, умственного истощения, физического утомления, возникающее в результате хронического стресса на работе, называют синдромом эмоционального выгорания. В литературе встречаются и другие определения этого состояния: «синдром психического выгорания», «информационный невроз», «синдром менеджера». Развитие синдрома эмоционального выгорания в первую очередь характерно для профессий, связанных с оказанием помощи людям (медицинские работники, учителя, психологи, социальные работники, работники правоохранительных органов и МЧС). Значительные стрессовые нагрузки и их последствия испытывают руководящие работники, включая руководителей в сфере здравоохранения.
    Первые работы по этой проблеме появились в 70-е гг. в США. Американский психолог и психиатр Freudenberger H.J., работавший в альтернативной службе медицинской помощи, в 1974 г. описал феномен, который наблюдал у себя и своих коллег (истощение, потеря мотиваций и ответственности), и назвал его burnout («выгорание»).
    Социальный психолог Maslach C. определила синдром эмоционального выгорания как синдром физического и эмоционального истощения, включая развитие отрицательной самооценки, отрицательного отношения к работе, утрату понимания и сочувствия по отношению к клиентам или пациентам. Позднее К. Кондо определяет burnout как «состояние дезадаптированности к рабочему месту из-за чрезмерной рабочей нагрузки и неадекватных межличностных отношений». Р. Кочюнас дает определение синдрому выгорания как «сложному психофизиологическому феномену, сопровождающемуся эмоциональным, умственным и физическим истощением из-за продолжительной эмоциональной нагрузки».
    По В.В. Бойко эмоциональное выгорание «выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на избранные психотравмирующие воздействия». Профессиональное выгорание он отличает от различных форм эмоциональной ригидности, которая определяется органическими причинами - свойствами нервной системы, степенью подвижности эмоций, психосоматическими нарушениями. По Т.В. Форманюк, синдром эмоционального выгорания – «специфический вид профессионального заболевания лиц, работающих с людьми». При этом для уточнения списка подверженных профессиональному выгоранию автор использует исследования А.С. Шафрановой по классификации профессий на основе «преобладания присутствия творческого начала». В Международной классификации болезней (МКБ-X) синдром эмоционального выгорания отнесен к рубрике Z73 – «Стресс, связанный с трудностями поддержания нормального образа жизни».
    Согласно Списку профессиональных заболеваний, утвержденному Приказом Минздравмедпрома России от 14.03.1996 N 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» в отечественной профпатологии рассматриваются профессиональные неврозы медицинских работников, определяющиеся как психогенные функциональные расстройства психических (преимущественно эмоционально-волевых) и нейровегетативных функций при сохранении у больного достаточно правильного понимания и критической оценки симптоматики, себя и окружающего с негрубым нарушением социальной адаптации, что, по нашему мнению, идентично синдрому профессионального выгорания.

Эпидемиология и факторы риска

    Основной причиной синдрома эмоционального выгорания считается психологическое, душевное переутомление. К профессиональным факторам риска относят прежде всего «помогающие», альтруистические профессии - врачи, особенно оказывающие психиатрическую, ургентную или паллиативную помощь (онкологи, врачи хосписов), работающие с тяжелыми, агрессивными или суицидальными больными, пациентами с наркотической или алкогольной зависимостью, учителя, психологи, священнослужители, социальные работники, пожарные и спасатели, сотрудники правоохранительных органов и уголовно-исполнительной системы.
    Среди медицинских работников наиболее подверженными синдрому эмоционального выгорания оказываются, прежде всего, те специалисты, которых в наибольшей степени отличают такие личностные качества, как повышенное чувство ответственности, готовность всегда прийти на помощь больному, стремление быть нужным, желание оказать психологическую поддержку, высокая степень нравственного долга перед пациентом и желание соответствовать определенным этико-деонтологическим требованиям, переживания по поводу своей профессиональной компетентности и др.
    По современным данным, СЭВ (или крайняя степень эмоционального выгорания) выявляется у 13,1%, а высокая степень эмоционального выгорания - у 49,7% врачей первичного звена. Проявления субоптимальной медицинской практики раз в месяц или чаще наблюдаются у 24,2% врачей первичного звена, и наиболее часто (в 17,7% случаев) это выражается в виде ненадлежащего отношения к пациентам и их проблемам, связанным с заболеванием.
    Выделяют три основных фактора, играющих существенную роль в синдроме эмоционального выгорания, - личностный, ролевой и организационный.
    Личностный фактор. Психолог Freudenberger H.J. описывает «сгорающих» как сочувствующих, гуманных, мягких, увлекающихся идеалистов, ориентированных на людей, и одновременно неустойчивых, интравертированных, одержимых навязчивыми идеями (фанатичные), «пламенных» и легко солидаризирующихся.
    Ролевой фактор. Установлена связь между ролевой конфликтностью, ролевой неопределенностью и эмоциональным выгоранием. Работа в ситуации распределенной ответственности ограничивает развитие синдрома эмоционального сгорания, а при нечеткой или неравномерно распределенной ответственности за свои профессиональные действия этот фактор резко возрастает даже при существенно низкой рабочей нагрузке. Способствуют развитию эмоционального выгорания те профессиональные ситуации, при которых совместные усилия не согласованы, нет интеграции действий, имеется конкуренция, в то время как успешный результат зависит от слаженных действий.
    Организационный фактор. К основным организационным факторам, способствующим выгоранию, относятся: высокая рабочая нагрузка; отсутствие или недостаток социальной поддержки со стороны коллег и руководства; недостаточное вознаграждение за работу; высокая степень неопределенности в оценке выполняемой работы; невозможность влияния на принятие решений; двусмысленные, неоднозначные требования к работе; постоянный риск штрафных санкций; однообразная, монотонная и бесперспективная деятельность; необходимость внешне проявлять эмоции, не соответствующие реалиям; отсутствие выходных, отпусков и интересов вне работы. Другой фактор развития эмоционального выгорания - дестабилизирующая организация деятельности и неблагополучная психологическая атмосфера в коллективе.
    Cooper C.L., Marshall J. исследовали источники стресса работников интеллектуального труда и выявили следующие их группы:
    1. Факторы профессионального стресса, связанные с трудовой деятельностью.
    1.1. Чрезмерная загруженность работой или недостаточная загруженность работой. Чрезмерная загруженность работой ставит человека перед проблемой, может ли он справиться с заданием. В этом случае обычно возникает беспокойство, фрустрация (чувство крушения), а также чувство безнадежности и материальных потерь. Однако недогрузка может вызвать точно такие же чувства. Работник, не получающий работы, соответствующей его возможностям, обычно чувствует фрустрацию, беспокойство относительно своей ценности и положения в социальной структуре организации и ощущает себя явно невознагражденным.
    1.2. Плохие физические условия труда, например отклонение в температуре помещения, плохое освещение или чрезмерный шум.
    1.3. Дефицит времени (когда все время чего-то не успеваешь).
    1.4. Необходимость самостоятельного принятия решения.
    2. Факторы стресса, связанные с ролью работника в организации.
    2.1. Ролевая неопределенность, например недостаточная информированность о профессиональных обязанностях и соответствующих ожиданиях со стороны коллег и начальства. Люди должны иметь правильное представление об ожиданиях руководства - что они должны делать, как они должны делать и как их после этого будут оценивать.
    2.2. Ролевой конфликт, когда субъект считает, что он делает то, чего не должен или чего не желает делать. Конфликт ролей может также произойти в результате нарушения принципа единоначалия. Два руководителя в иерархии могут дать работнику противоречивые указания.     2.3. Ответственность за других людей и за материальные ценности (за оборудование, за бюджет и т.п.). Ответственность за людей более стрессогенная.
    2.4. Слишком низкая ответственность, больно бьющая по самолюбию и очень расхолаживающая в работе.
    2.5. Малая степень участия в принятии решений в организации.
    3. Факторы стресса, связанные с взаимоотношениями на работе.
    3.1. Взаимоотношения с руководством, подчиненными, коллегами. Интересно, что для руководителей с научной и технической ориентацией отношения с другими людьми менее значимы, чем для руководителей, ориентированных на человеческие контакты.
    3.2. Трудности в делегировании полномочий (например, отказ подчиненных выполнять распоряжения руководителя).
    4. Факторы, связанные с деловой карьерой.
    4.1. Два основных стрессогенных фактора - профессиональная «неуспешность», боязнь ранней отставки.
    4.2. Статус несоответствия, медленное или слишком быстрое продвижение, фрустрация из-за достижения «предела» своей карьеры.
    4.3. Отсутствие гарантированной работы (постоянное ожидание каких-то изменений, нестабильность).
    4.4. Несоответствие уровня притязаний профессиональному статусу.

    5. Факторы, связанные с организационной структурой и психологическим климатом.     5.1. Неэффективное консультирование (невозможность получить своевременную квалифицированную помощь по ряду важных вопросов).
    5.2. Ограничение свободы поведения, интриги и т.п.
    6. Внеорганизационные источники стрессов.
    6.1. Основные проблемы работника, возникающие в семейной жизни: распределение времени (работник мечется между семьей и работой, таким образом, сам он «нуждается в социальной поддержке для борьбы с «подводными камнями» семейной жизни»); перенесение кризисов из одной ситуации в другую.
    6.2. Мобильность работника ведет к обострению конфликтов в семье.
    6.3. Различия по психометрическим данным: экстерналы более адаптивны к различным ситуациям, чем интерналы; «ригидные» больше реагируют на неожиданности, идущие "сверху", от начальства; "подвижные" чаще оказываются перегруженными работой, ориентированные на достижение цели показывают большую независимость и включенность в работу, чем ориентированные на безопасность и спокойствие.
    Обращает на себя внимание тот факт, что в последнее время синдром выгорания выявляется и у специалистов, для которых контакт с людьми вообще не характерен (компьютерные специалисты: программисты, системные администраторы).

Психосоматический статус и диагностика

    В настоящее время выделяют более ста психосоматических симптомов и феноменов, так или иначе связанных с синдромом эмоционального выгорания. Прежде всего следует отметить, что условия профессиональной деятельности порой могут явиться и причиной синдрома хронической усталости, который довольно часто сопутствует синдрому эмоционального выгорания. При синдроме хронической усталости пациентов беспокоит прогрессирующая усталость, снижение работоспособности, плохая переносимость ранее привычных нагрузок, мышечная слабость, боль в мышцах, расстройства сна, головные боли, забывчивость, раздражительность, снижение мыслительной активности и способности к концентрации внимания, могут регистрироваться длительный субфебрилитет, боли в горле.
    Известно, что развитию синдрома эмоционального выгорания предшествует период повышенной активности, когда человек полностью поглощен работой, забывает о собственных потребностях, нуждах, с ней не связанных, затем наступает первый признак синдрома эмоционального выгорания - истощение, определяющееся как чувство перенапряжения и исчерпания эмоциональных и физических ресурсов, чувство усталости, не проходящее после ночного сна.
    Второй признак синдрома эмоционального выгорания - личностная отстраненность, которую профессионалы, испытывающие выгорание, используют как попытку справиться с эмоциональными стрессовыми агентами на работе. В крайних проявлениях работающего человека почти ничего не волнует из профессиональной деятельности, почти ничто не вызывает эмоционального отклика - ни положительные обстоятельства, ни отрицательные. Утрачивается интерес к профессиональным контактам, к больным, студентам, ученикам, они воспринимаются как неодушевленные предметы, само присутствие которых порой неприятно.
    Третий признак синдрома эмоционального выгорания - ощущение утраты собственной эффективности или падение самооценки в рамках выгорания. Люди не видят дальнейших перспектив для своей профессиональной деятельности, снижается удовлетворение работой, утрачивается вера в свои профессиональные возможности.
    Выделяют пять ключевых групп симптомов, характерных для синдрома выгорания:
    Физические симптомы: усталость, физическое утомление, истощение, недостаточный сон, бессонница, затрудненное дыхание, одышка, тошнота, головокружение, чрезмерная потливость, дрожание.
    Эмоциональные симптомы: недостаток эмоций, пессимизм, цинизм и черствость в работе и личной жизни, безразличие, усталость, ощущения фрустрации, беспомощности, безнадежности, раздражительность, агрессивность, тревожность, неспособность сосредоточиться, депрессия, чувство вины, потеря идеалов, надежд или профессиональных перспектив, появление деперсонализации своей или других (люди становятся безликими как манекены), преобладание чувства одиночества.
    Поведенческие симптомы: рабочее время больше 45 часов в неделю, во время рабочего дня появляются усталость и желание прерваться, отдохнуть, безразличие к еде, малая физическая нагрузка, употребление табака, алкоголя, лекарств, импульсивное эмоциональное поведение.
    Интеллектуальное состояние: уменьшение интереса к новым теориям и идеям в работе, появление скуки, тоски, апатии, недостаток вкуса и интереса к жизни, увеличение предпочтения стандартным шаблонам, рутине, безразличие к новшествам, нововведениям, отказ от участия в развивающих экспериментах (тренингах, образовании), формальное выполнение работы.
    Социальные симптомы: отсутствие времени или энергии для социальной активности, уменьшение активности и интереса к досугу, ограничение социальных контактов работой, скудные взаимоотношения с другими как дома, так и на работе, ощущение изоляции, непонимания других и другими, ощущение недостатка поддержки со стороны семьи, друзей, коллег.
    Особо выделяется группа самых разнообразных психосоматических расстройств - от возникновения развития артериальной гипертензии до инфарктов и инсультов. E. Maher в своем перечне указывает на различные симптомы, способные быть объединенными в одну группу: аддиктивное поведение (злоупотребление чаем, кофе, табаком, алкоголем, наркотиками, а также переедание или голодание). А.Р. Назмутдинов расширяет список вариантов аддикции - прежде всего среди нефармакологических - при синдроме эмоционального сгорания: азартное поведение, работоголизм, реже - другие формы аддикций (уход в религию).

Особенности синдрома выгорания у представителей некоторых профессий

    Согласно концепции возникновения и развития стресса, разработанной канадским физиологом Selye H.A., работа в стрессовой обстановке приводит к мобилизации внутренних ресурсов и может вызвать как острые нарушения, так и отсроченные последствия. На протяжении первых трех лет воздействия стресс-факторов возрастает число острых состояний и реакций, а затем начинают преобладать хронические болезни. Количество стресс-реакций возрастает по принципу «ускорения», когда уже развившаяся стресс-реакция приводит к изменениям в жизни и новым стрессам, и по принципу «заразительности», весьма выраженному в производственных коллективах.
    Негативные последствия межличностных коммуникаций в процессе профессиональной деятельности обозначаются понятием «профессиональное выгорание», имеющим прямое отношение к сохранению здоровья, психической устойчивости, надежности и профессиональному долголетию указанных специалистов.
    Существует тесная взаимосвязь между профессиональным выгоранием и мотивацией деятельности. Выгорание может приводить к снижению профессиональной мотивации: напряженная работа постепенно превращается в бессодержательное занятие, появляется апатия и даже негативизм по отношению к своим обязанностям, которые сводятся к минимуму. Профессиональному выгоранию в большей степени подвержены трудоголики - те, кто работает с высокой самоотдачей, ответственностью, установкой на постоянный рабочий процесс.
    Возникновению синдрома эмоционального выгорания способствуют молодой возраст, отсутствие жизненного и практического опыта. Провоцировать синдром выгорания могут болезни, ослабленность после болезни, переживание тяжелого стресса, психологические травмы (развод, смерть близкого).
    Более всего риску возникновения профессионального выгорания подвержены медицинские работники, предъявляющие непомерно высокие требования к себе. Так, настоящий медицинский работник в их представлении - это образец профессиональной неуязвимости и совершенства. Входящие в эту категорию личности ассоциируют свой труд с предназначением, миссией, поэтому у них стирается грань между работой и частной жизнью. Сложный морально-психологический климат в коллективе, несоблюдение этических и деонтологических норм, особенно со стороны администрации, а также ревность коллег и даже вполне законные и справедливые нарекания руководства заставляют специалиста слишком много сил тратить на сдерживание негативных эмоций.
    Выделяют три типа медицинских работников, которым угрожает развитие профессионального выгорания:
    - «педантичный», характеризующийся добросовестностью, возведенной в абсолют, чрезмерной, болезненной аккуратностью, стремлением в любом деле добиться образцового порядка (даже в ущерб себе);
    - «демонстративный», стремящийся первенствовать во всем, всегда быть на виду. Этому типу свойственна высокая степень истощаемости при выполнении даже незаметной рутинной работы;
    - «эмоциональный», включающий впечатлительных и чувствительных людей. Их отзывчивость, склонность воспринимать чужую боль как собственную граничит с саморазрушением. Так, согласно исследованиям русского физиолога И.П. Павлова, неврозы возникают на основе преимущественно слабого и отчасти сильного безудержного типа высшей нервной деятельности.
    Профессиональная деятельность в сфере охраны психического здоровья несет в себе потенциальную угрозу развития синдрома эмоционального выгорания, так как является публичной, подразумевает необходимость работы с большим количеством людей и предполагает оказание медицинских услуг пациентам, отличающимся психической неуравновешенностью и девиантным поведением. Личностные черты эмоциональной неустойчивости, робости, подозрительности, склонности к чувству вины, консерватизма, импульсивности, напряженности, интраверсии имеют определенное значение в формировании профессионального выгорания. В картине синдрома у работников этой сферы преобладают симптомы фазы «резистенции». Это проявляется неадекватным эмоциональным реагированием на пациентов, отсутствием эмоциональной вовлеченности и контакта с клиентами, утратой способности к сопереживанию пациентам, усталостью, ведущей к редукции профессиональных обязанностей и негативному влиянию работы на личную жизнь.
    Подвержены формированию профессионального выгорания и другие категории медицинских работников, прежде всего те, кто осуществляет уход за тяжелыми больными с онкологическими заболеваниями, ВИЧ/СПИДом, в ожоговых и реанимационных отделениях.
    Сотрудники «тяжелых» отделений постоянно испытывают состояние хронического стресса в связи с негативными психическими переживаниями, интенсивными межличностными взаимодействиями, напряженностью и сложностью труда и пр. А в результате постепенно формирующегося профессионального выгорания возникают психическая и физическая усталость, безразличие к работе, снижается качество оказания медицинской помощи, порождается негативное и даже циничное отношение к пациентам.
    Профессиональная деятельность работника социальной сферы, вне зависимости от вида исполняемой работы, относится к группе профессий с повышенной моральной ответственностью за здоровье и жизнь отдельных людей, групп населения и общества в целом. Она требует большой эмоциональной нагрузки, ответственности и имеет весьма неопределенные критерии успеха. Негативное влияние на здоровье оказывают постоянные стрессовые ситуации, в которые попадает этот работник в процессе взаимодействия с клиентом, постоянного проникновения в суть его проблем, а также по причине личной незащищенности и других морально-психологических факторов.
    В значительной степени подвержены развитию профессионального выгорания педагоги. Объясняется это тем, что профессиональный труд педагогов отличается очень высокой эмоциональной напряженностью. Известно большое количество объективных и субъективных эмоциогенных факторов, которые оказывают негативное воздействие на личность педагога, вызывая сильное эмоциональное напряжение и стресс. Следует также учитывать, что это одна из профессий альтруистического типа, где вероятность возникновения психического выгорания достаточно высока.
    Эмоциогенные факторы вызывают нарастающее чувство неудовлетворенности, накопление усталости, что ведет к кризисам в работе, истощению и выгоранию. Сопутствуют этому физические симптомы: астенизация, частые головные боли и бессонница. Кроме этого возникают психологические и поведенческие симптомы: чувства скуки и обиды, снижение энтузиазма, неуверенность, раздражительность, неспособность принимать решения. В результате всего этого снижается эффективность профессиональной деятельности педагога и преподавателя. Нарастающее чувство неудовлетворенности профессией ведет к снижению уровня квалификации и обусловливает развитие процесса психического выгорания.
    К категории работников, подверженных риску развития синдрома профессионального выгорания, относятся и сотрудники уголовно-исполнительной системы. Этому способствует множество физиологических, психологических, экономических и социальных факторов. Так, решение профессиональных задач требует от служащих пенитенциарных учреждений интенсивного общения и умения строить свои взаимоотношения с осужденными и коллегами. К факторам, способствующим развитию профессионального выгорания, помимо трех основных (личностные, ролевые и организационные), относятся характерные именно для пенитенциарной службы, такие как неудовлетворенность материальных потребностей, низкий статус в профессиональной группе и др.
    Синдрому профессионального выгорания подвержены и сотрудники правоохранительных органов, особенно те, кто постоянно находится на передовой линии борьбы с преступностью. Развитие состояния невротизации обусловлено в этой группе постоянным психологическим и физиологическим напряжением и даже перенапряжением.

Лечение и профилактика синдрома эмоционального выгорания

    Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия должны направляться на снятие действия стрессового агента: снятие производственного напряжения, повышение профессиональной мотивации, установление баланса между затраченными усилиями и получаемым результатом. При развитии признаков синдрома эмоционального выгорания у пациента необходимо обратить внимание на улучшение условий его труда (организационные мероприятия), характер межличностных взаимоотношений в коллективе, личностные реакции и заболеваемость.
    Существенная роль в борьбе с синдромом эмоционального выгорания отводится, прежде всего, самому пациенту.
    Для профилактики эмоционального выгорания представляются целесообразными:
    - определение краткосрочных и долгосрочных целей (это не только обеспечивает обратную связь, свидетельствующую о том, что пациент находится на верном пути, но и повышает долгосрочную мотивацию);
    - достижение краткосрочных целей (успех, который повышает степень самомотивации);
    - использование технических перерывов, что необходимо для обеспечения психического и физического благополучия (отдых от работы);
    - освоение путей управления стрессом - изменение социального, психологического и организационного окружения на рабочем месте; обеспечение большей автономии работника; построение "мостов" между работой и домом; повышение квалификации; создание в организации благоприятного социально-психологического климата; организация специальных тренингов, обучение работников приемам релаксации, ауторегуляции, самопрограммирования;
    - профессиональное развитие и самосовершенствование (циклы повышения квалификации, конференции, симпозиумы, конгрессы);
    - уход от ненужной конкуренции (бывают ситуации, когда ее нельзя избежать, но чрезмерное стремление к выигрышу порождает тревогу, делает человека агрессивным);
    - поддержание хорошей физической формы (сбалансированное питание, ограничение употребления алкоголя, отказ от табака, коррекция веса).
    Кроме этого, в целях направленной профилактики эмоционального выгорания следует стараться рассчитывать и обдуманно распределять свои нагрузки, учиться переключаться с одного вида деятельности на другой, проще относиться к конфликтам на работе, не пытаться быть лучшим всегда и во всем, помнить, что работа - всего лишь часть жизни…

    Автор: С.А. Бабанов, д. м. н., доцент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный университет» (11 ноября 2015 года СамГУ вошел в состав Самарского государственного аэрокосмического университета имени академика С.П. Королёва – прим. составителя).

    Источник: Журнал «Охрана труда и техника безопасности в сельском хозяйстве», 2011, N 6

<< Предыдущий   Труд и здоровье    Следующий >>


Категория: Ваше здоровье | Добавил: cap2 (15-Август-2016)
Просмотров: 1077 | Теги: синдром, эмоциональный, Болезнь, медицинский | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Форма входа

Поиск

Новые материалы:

Приглашаем на сайт:

   Здесь истории из жизни великих людей, морские истории и байки, забавные житейские истории, анекдоты, приколы и другие интересные материалы.

Как задать вопрос
по трудовому праву

   Рекомендуем посмотреть раздел Трудовое право - здесь есть ответы на многие вопросы.
  О том, как задать свой вопрос по трудовому праву, можно прочитать здесь >>.

Статистика

Онлайн всего: 6
Гостей: 6
Пользователей: 0

Клуб инженеров по охране труда © 2017
Сайт создан в системе uCoz